En el caso que se aplicará 5 o más días antes de lo recomendado, se debe repetir teniendo en cuenta para revacunar el intervalo mínimo necesario con respecto a la dosis considerada no efectiva.

​

​

Vía y lugar de aplicación de vacuna

​

Generalidades

• Comprobar que el producto esté en buenas condiciones (aspecto físico, color) y fecha de vencimiento.

• Si la vacuna está contenida en un vial, retirar la cubierta metálica y limpiar el tapón de goma con un antiséptico, habitualmente, alcohol al 70º.

• Si contiene un vial con polvo liofilizado, introducir el diluyente o la vacuna líquida (vacunas combinadas) en el vial con el principio activo.

• En ningún caso se guardará el vial con la aguja puesta, para extraer otra dosis, esta práctica ocasiona contaminación de la vacuna.

• Agitar suavemente la vacuna para garantizar su disolución.

• Extraer la dosis correspondiente.

• Verificar dosis, vía de administración. 

 

No se debe:

• Mezclar distintas vacunas en la misma jeringa (salvo las vacunas combinadas que son fabricadas y suministradas de esta forma).

• No mezclar anestésicos tópicos con las vacunas.

• Utilizar disolvente que no sean provisto por el fabricante para cada vacuna, (no añadir agua estéril) o suero salino fisiológico).

 

Técnicas de inyección

• Comprobar que la zona a aplicar la vacuna esté sana, limpieza con algodón y agua destilada o suero fisiológico.

• No se considera necesario hacer un aspirado previo a la inyección (ya que los vasos en los lugares recomendados no son del tamaño suficiente como para introducir la aguja en ellos), pero si se hace y se comprueba contenido hemático, debe retirarse y repetir la inyección.

• La vía intradérmica es la más inmunogénica, seguida de la subcutánea y de la muscular.

 

Intramuscular (IM) 

• El músculo en la que se va a inyectar debe estar relajado.

• La aguja debe ingresar por la piel con un ángulo de  90º.

• La elección de la longitud de la aguja es en relación con la edad y lugar anatómico utilizado para realizar la aplicación.

• Utilizar agujas con longitud inadecuada se corre el riesgo de administrar el producto a nivel subcutáneo, lo cual incrementa el riesgo de efectos adversos locales (más dolor, más reactogenicidad) o de lesionar estructuras neurovasculares.

Para asegurar una óptima inmunogenicidad en la administracion por vía IM se deberá disponerse de diferentes agujas (longitud y calibre ) que permitan seleccionar la adecuado para cada paciente. 

Subcutánea (SC)

• La aguja debe ingresar a la piel con un ángulo de 45º.

• La vacuna a aplicar por esta vía  no debe contener como adyuvante hidróxido o fosfato de aluminio porque puede provocar reacción local, inflamación, formación de granulomas y necrosis

• Para una correcta aplicación se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido celular subcutáneo. 

 

Intradérmica (ID) 

• La aguja debe ingresar a la piel con un ángulo de 15º

• La aguja a utilizar debe ser de 13mm (27G)

• Insertar aguja con bisel hacia arriba, una vez vencida la resistencia de la epidermis y dermis, introducir la aguja hasta tapar el orificio del bisel, que debe verse a través de la piel, e inyectar el inmunobiológico lentamente.

• Para verificar que está correctamente aplicada  debe aparecer una pápulo que desaparecerá en 10 – 30 minutos.

• La vacuna a aplicar por esta vía  no debe contener como adyuvante hidróxido o fosfato de aluminio porque puede provocar reacción local, inflamación, formación de granulomas y necrosis.

 

Vía oral (VO)

Se debe tener la precaución cuando se utiliza el envase multidosis de vacuna Antipoliomielítica oral (OPV) de administrarla a una distancia prudencial como para no tocar la boca del niño.
Si el niño regurgita o vomita  hasta 15 minutos siguientes de recibir la vacuna OPV, se debe repetir la dosis. Si la segunda dosis no fuese retenida, se aplazará la administración hasta una próxima visita, sin contabilizarla como vacuna administrada.

​

​

Contraindicaciones y precauciones generales

​

INFORMACIÓN IMPRESCINDIBLE PARA MINIMIZAR LOS POSIBLES RIESGOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE UNA VACUNA

​

Las vacunas no están exentas de reacciones adversas. En su gran mayoría estas reacciones son leves, bien toleradas, aunque en raras ocasiones pueden producirse efectos de mayor gravedad. Es imprescindible conocer las contraindicaciones y las precauciones de las vacunas para minimizar los posibles riesgos de su administración. 

Algunas de las reacciones adversas de las vacunas son tan raras que solo se aprecian después de una amplia utilización posterior a su aprobación. Por eso es del máximo interés el seguimiento de los efectos adversos post comercialización, que permiten completar el conocimiento sobre la seguridad de las vacunas.

Contraindicaciones:

La contraindicación es una condición del individuo que implica un riesgo aumentado de padecer una reacción adversa a la vacuna, por lo cual la vacuna no debe ser administrada. Se debe diferenciar las contraindicaciones permanentes de las temporales.

Contraindicaciones permanentes:

Las contraindicaciones permanentes, una vez presentado el episodio, nunca podrá administrarse la vacuna. Las más frecuentes son:

• Una reacción alérgica anafiláctica a una dosis previa de una vacuna o cualquier otra vacuna que contenga dicho componente.

• La presencia de una encefalopatía de etiología desconocida aparecida en los 7 días siguientes a la administración de una vacuna con componente frente a pertussis, contraindica la administración de dosis posteriores de vacunas que contengan dicho componente.

Contraindicaciones temporales:

Las contraindicaciones temporales, una vez pasada esa situación, permiten que el paciente vuelva a ser vacunado. Las más comunes son:

• Situaciones como embarazo e inmunodepresión o inmunosupresión que contraindican temporalmente el uso de de vacunas víricas o bacterianas atenuadas.

• Cualquier enfermedad moderada o grave, con o sin fiebre, es una contraindicación temporal para la administración de las vacunas, salvo situación de riesgo epidémico muy elevado.

Precauciones

En algunos casos, la administración de una vacuna a una persona condiciona un mayor riego de reacción adversa, ya sea porque ha presentado con anterioridad un efecto no deseado supuestamente atribuido a la vacuna o por la condición clínica actual que no le permite obtener una respuesta post vacunación esperada.

En este tipo de individuos, debe valorarse el cociente riesgo/beneficio antes de decidir la administración de la vacuna en cuestión. En determinadas circunstancias en las que el beneficio es superior al riesgo (situación de epidemia), la vacuna puede administrarse. 

Algunos ejemplos son:

• Posterior a la administración de vacuna que contenga el componente pertussis: presencia de hipotonía-hiporespuesta, fiebre superior a 40,5°C, llanto persistente de 3 o más horas de duración en las 48 h posteriores a la aplicación de la vacuna. Presencia de convulsiones en las 72 horas post vacunación.

• Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva. En estos casos se recomienda retrasar la vacunación hasta la estabilización del proceso.

• Historia de síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna. En este caso deberá valorarse con precaución la conveniencia o no de administrar una dosis posterior de dicha vacuna.

• Pacientes con enfermedades crónicas y/o inmunodepresión: la respuesta a la vacunación puede ser subóptima, por lo que las vacunas deben administrarse atendiendo a este hecho.

Falsas contraindicaciones

Existe una larga lista de circunstancias consideradas contraindicaciones sin serlo. Por este motivo, es necesario conocerlas para evitar posibles pérdidas de oportunidades de vacunación. 

Ejemplos de las más frecuentes:

• Enfermedad/infección aguda leve con fiebre menor a 38 °C o sin fiebre.

• Historia familiar de efectos adversos tras las vacunas.

• Antecedentes de convulsiones.

• Tratamiento con antibióticos y/o fase de convalecencia de una enfermedad leve (excepción vacuna anti tifoidea oral y antibióticos).

• Tratamiento con corticoides tópicos o inhalados.

• Antecedentes de asma, eccema o atopia.

• Prematuridad (la pauta de vacunación deberá adaptarse a las particularidades de cada caso).

• Lactancia materna (tanto en lo que se refiere a la madre como al lactante), salvo en el caso de la vacunación materna contra la fiebre amarilla y precaución en el caso de la vacunación maternal frente a la varicela.

• Contacto domiciliario con personas inmunodeficientes (con la excepción de la vacuna antipoliomielítica oral).

• Reacciones leves a dosis previas de DPT o historia familiar de muerte súbita en el contexto de la vacunación DPT.

• Historia familiar de convulsiones con DPT o SRP.

​

​

​

Reacción anafiláctica

​

Los síntomas de anafilaxia generalmente tienen su inicio dentro de minutos, pero ocasionalmente ocurrir hasta una hora después de la exposición a alergénico.

Los estudios relevados en relación a la anafilaxia post vacunación se han basado sobre diferentes definiciones, por tal motivo los datos obtenidos no pueden ser comparables para definir las tasas de incidencia de anafilaxia después de vacunación. Se estima que se presenta un episodio de anafilaxia asociada a vacunación en un rango de 1-10 por cada millón de dosis distribuidas dependiendo de la vacuna estudiada.

Los síntomas de anafilaxia, generalmente, tienen su inicio dentro de los primeros minutos, pero ocasionalmente ocurrir hasta una hora después de la exposición a alergénico. Cuanto más rápido es el comienzo, más grave es el caso. En la mayoría de los casos, los síntomas pueden seguir un curso monofásico, pero aproximadamente el 20 % de los eventos están en carácter bifásica.

En términos generales, la anafilaxia es definida como un síndrome clínico que se caracteriza por aparición repentina inmediata (inicio de minutos a menos de una hora) o tardía (4 a 8 hs) de signos y síntomas con compromiso de múltiples sistemas orgánicos (a medida que avanza el cuadro, existe un mayor compromiso cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal).
Se la clasifican según criterios clínicos mayores y menores.

Criterios mayores:
 

Dermatológica o mucosa:

• Urticaria generalizada (ronchas) o eritema generalizado.

• Angioedema, localizada o generalizada.

• Prurito generalizado con erupciones en la piel.

 

Cardiovascular:

• Hipotensión.

• El diagnóstico clínico de choque no compensada, indicado por la combinación de al menos 3 de los siguientes: taquicardia; tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos; el volumen de pulso central reducido; disminución del nivel de conciencia o pérdida del conocimiento.

 

Respiratorio:

• Sibilancias bilateral (broncoespasmo).

• Estridor.

• Edema de vía aérea superior (labios, lengua, garganta, úvula , o la laringe).

• Insuficiencia respiratoria definido por  2 o más de los siguientes: taquicardia, tiraje, cianosis o quejido.

Criterios menores:
Dermatológica o mucosa:

• Prurito generalizado sin erupciones en la piel.

• Urticaria  localizada en el sitio de inyección.

• Síndrome de ojo rojo.

 

Cardiovascular:

• Reducción de la circulación periférica, debe presentar  la combinación de al menos 2 de los siguientes:  taquicardia; tiempo de llenado capital mayor a 3 segundos sin hipotensión, disminución del nivel de conciencia.

 

Respiratorio:  

• Tos seca persistente.

• Voz ronca.

• Dificultad para respirar sin sibilancias o estridor.

• Sensación de cierre de la garganta.

• Estornudos, rinorrea.

 

Gastrointestinal:

• Diarrea.

• Dolor abdominal.

• Náuseas.

• Vómitos.

 

Nivel de certeza diagnóstica: [J Allergy Clin Immunol 2010;125:5161- 81]

Nivel 1
≥ 1 criterio mayor dermatológico mas
≥ 1 criterio mayor  cardiovascular y / o ≥ 1 criterio mayor respiratorio.

Nivel 2
≥ 1 criterio mayor cardiovascular y ≥ 1 criterio mayor respiratoria grave o
≥ 1 criterio mayor cardiovascular o respiratoria más
≥ 1 criterio menor que involucre  ≥ 1 sistema diferente ( cardiovasculares o respiratorias ) o
≥ 1 criterio mayor dermatológico) y ( ≥ 1 criterio menor respiratorio  y/o  criterio menor cardiovascular).

Nivel 3
≥ 1 criterio menor cardiovascular o respiratoria mas
≥ 1 criterio menor  de cada una de ≥ 2 sistemas diferentes categorías.

Debe presentar al menos uno de los siguientes criterios. (Manual de vacunador Argentina).

Criterio 1: Inicio súbito (minuto o pocas horas), con afección de piel y mucosas al menos uno de los siguientes síntomas:

• Compromiso respiratorio (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia).

• Disminución de la TA sistólica o hipoperfusión (sincope, hipotonía, incontinencia).

Criterio 2: Dos o más de los siguientes síntomas que ocurren rápidamente después de la exposición.

• Afectación de la piel y mucosa (urticaria, enrojecimiento, prurito, angioedema).

• Compromiso respiratorio.

• Disminución de la TA sistólica o síntomas asociadas a hipotensión.

• Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos).

Criterio 3: Disminución de la tensión arterial tras la exposición.

• Lactantes de 1 mes a 12 meses: tensión arterial

• Niños de 1 año a 10 años: tensión arterial (< 70 mmHg + (edad en años x 2).

• Niños > 11 años: tensión arterial sistólicas < 90 mmHg o descenso 30 % de su tensión.

 

Diagnósticos diferenciales

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Los componentes de las vacunas que  pueden funcionar como alérgenos y causar anafilaxia son: 

Ovoalbúmina
La ovoalbúmina es la principal proteína de la clara del huevo. Las vacunas triple viral (MMR),  contra la fiebre amarilla y la influenza, son cultivadas en huevos embrionados de gallina, y por lo tanto la presencia de trazas de ovoalbúmina en estas vacunas no se puede excluir.
De acuerdo con las recomendaciones de la Royal College of Pediatría y Salud Infantil ( RCPCH ) y la Sociedad Británica de Alergia e Inmunología Clínica ( BSACI ) (2000), sólo a los niños con una historia de reacciones cardio respiratorias (después de la exposición a los huevos) y los niños alérgicos al huevo (presentan antecedentes de asma crónica activa que requiere corticoides inhalados y demás medidas profilácticas para controlar los síntomas), necesitan asistir a un hospital para recibir la vacuna MMR para monitorización de la presencia de síntomas cardio respiratoria.

Antibióticos: neomicina , estreptomicina y polimixina
Como conservante algunas vacunas pueden contener antibióticos (generalmente la neomicina). La presencia de anafilaxia anterior a la neomicina , estreptomicina o polimixina , aunque muy poco frecuente, son contraindicaciones para la administración de las vacunas que contienen el antibiótico respectivo.
Muy a menudo, la alergia a la neomicina se presenta como una dermatitis de contacto, lo que no impide la inmunización.

Gelatina
La gelatina se la puede utilizar como estabilizador, se prepara mediante la hidrólisis de colágeno a partir diversas fuentes animales.  Las vacunas que pueden contener gelatina son la dTpa y la triple viral (MMR).
El CDC recomienda que los niños con antecedentes de anafilaxia a la gelatina o productos que contienen gelatina deben ser vacunados con precaución

Levadura
La vacuna contra hepatitis B (Engerix) y el virus papiloma humano tetravalente (Gardasil) se preparan a partir de cultivos celulares de cepas recombinantes de  Saccharomyces cerevisiae.
El CDC considera que aquellas personas que presentaron reacción anafiláctica tras la ingestión de la levadura tienen contraindicado la administración de vacunas que contengan levadura.

Látex
El CDC recomienda que las vacunas suministradas en viales que contienen caucho natural no deben ser administrada en personas con historia de anafilaxia al látex, a menos que el beneficio de vacunación sea mayor que el riesgo de una reacción alérgica potencial.

 

Reporte de anafilaxia de las vacunas
El número de estudios publicados sobre incidencia de anafilaxia como eventos adversos post vacunación es limitado.

Algunos datos:

 

• Vacuna  monovalente contra el sarampión (incidencia estimada de anafilaxix 12 por cada 100.000 dosis).

• MMR (1 por cada 100.000 dosis).

• Vacuna cuadrivalente de HPV (2,6 por 100.000  a 1,7 por millón de dosis).

Después de la administración de 7,5 millones de vacunas (incluida DT , DTP , DTPa , DTP- IPV , Td , Influenza , Hepatitis A, Hepatitis B, Hib , IPV , OPV , MMR y varicela) en el rango de edad 0-17 años, sólo cinco casos fueron identificados como anafilaxia, de los cuales tres se consideraron como posibles y dos casos como probables. El riesgo estimado de anafilaxia post vacunación (incluidos los 5 casos) fue de 0,65 por millón de dosis.

​

Tratamiento  anafilaxia

La adrenalina es la piedra angular del tratamiento. Todas las directrices nacionales publicadas relacionadas a anafilaxia recomiendan el uso de adrenalina como el tratamiento de primera elección. El retraso en su uso está asociado a mal pronóstico y la falta de su uso con mortalidad.

 

Vía de administración
Se prefiere la vía intramuscular, debido a que es rápidamente biodisponible y alcanza la concentración máxima plasmática en menor tiempo cuando se lo compara con la administracion subcutánea.
El lugar de aplicación es el músculo vasto lateral (lado lateral del muslo) se lo prefiere debido que llega a niveles séricos mayores en comparación con la aplicación en el musculo deltoides.

Dosis recomendada
La adrenalina debe ser administrarse en una dilución 1:1000 con una dosis de 0,01 mg / Kg., hasta un máximo de 0,5 mg /kg.
La OMS recomienda las siguientes dosis:

• Menor que 2 años: 0,0625 ml.

• 2-5 años : 0.125 ml.

• 6-11 años : 0,25 ml 

• Mayores de 11 años: 0.5 ml

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

La misma dosis puede repetirse cada 10 minutos, en el caso de respuesta insuficiente.

Los pacientes que presenten anafilaxia refractaria a dosis múltiples de adrenalina o que se encuentre en shock profundo, deben ser trasladados a un Hospital de alta complejidad para administrar adrenalina por vía EV. 
El uso de antihistamínicos no se da de primera línea ya que no controla los síntomas de anafilaxia. Se indica en los casos de urticaria y/o angioedema.
Los corticoides se utilizan tempranamente después de la adrenalina y del antihistamínico para prevenir recurrencias de los síntomas. Se deben utilizar por 3 a 4 días.
La indicación de oxigeno es para aquellos pacientes que presentan cianosis, disnea o sibilancias.
Los broncodilatadores se indican para aquellos pacientes que presentan broncoespasmo y no mejoran con la adrenalina.
Para reducir el riesgo de anafilaxia posterior a la vacunación, verificar si hay contraindicaciones para recibir la vacuna indicada: si tiene alergias conocidas, en casos de no tener antecedentes previos, se recomienda como medida preventiva realizar observación durante 15 minutos post vacunación.
Se debe recordar que frente a un cuadro de anafilaxia en el que los síntomas mejoran o no de forma espontanea, los pacientes deben quedarse en observación médica.

​

Bibliografía

• Manual del vacunador del Ministerio de la Nación Argentina 2011.

• Anaphylaxis after vaccination of children: Review of literature and recommendations for vaccination in child and school health services in Belgium.  A. Vanlander, K. Hoppenbrouwers/Vaccine 32 (2014) 3147–3154.

• Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations onimmunization: recommendations of the Advisory Committee on ImmunizationPractices (ACIP). MMWR 2011;60(RR02):1–60.

​

​

Contenido de antibióticos en vacunas

Conozca el contenido antibiótico que contienen las vacunas de la siguiente lista.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​